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      入选新华社“民族品牌工程”

      - 药品不良反应报告 -

      患者信息

      *姓名
      *年龄
      *性别

      有无过敏史

      体重(kg)

      药品信息2.1怀疑用药信息

      *药品名称
      *生产厂家
      批号
      治疗疾病
      2.2合并用药信息

      是否合并用药

      *药品名称
      *生产厂家
      批号
      治疗疾病

      不良反应信息

      *不良反应表现
      *过程描述
      不良反应发生时间
      不良反应结束时间
      不良反应结果

      附件上传(药品照片、诊断书或其它相关材料)

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